HEMATOLOGI I :PEMBEKUAN DARAH DAN ANTIKOAGULANSIA

Hematologi adalah bidang studi kesehatan yang mempelajari tentang darah dan gangguan darah yang terjadi. Beberapa penyakit yang masuk dalam bidang hematologi adalah anemia, gangguan pembekuan darah, penyakit infeksi, hemofilia dan leukimia. Dalam hematologi diketahui gangguan darah biasanya terjadi karena adanya penyakit efek samping dari obat-obatan, kekurangan nutrisi tertentu dalam asupan makanan sehari-hari. gangguan darah akan mempengaruhi salah satu atau ketiga komponen darah yaitu, leukosit, eritrosit, trombosit. Beberapa obat yang berperan dalam hematologi antara lain pembekuan darah (hemostasis) yang bekerja menghentikan perdarahan, serta obat yang bekerja dalam mencegah pembekuan darah seperti obat antikoagulansia, antitrombosit (antiplatelet), dan trombolitik (fibrinolitik).

1. Pembekuan darah

pembekuan darah adalah proses dimana komponen cairan darah di transformasi menjadi suatu mineral semisolid (bekuan darah), yang tersusun oleh sel darah yang terperangkap pada suatu jaringan fibrin. fibrin merupakan suatu protein yang tidak larut, berupa benang yang membentuk jaring. fibrin disintesis oleh fibrinogen dalam plasma darah, transformasi fibrin menjadi fibrinogen dikarenakan adanya trombin yaitu proteolitik enzim yang bekerja saat terjadi inflamasi (aktif). 

stadium proses pembekuan darah:

stadium I yaitu terjadinya pembentukan trombosit

stadium II yaitu terjadinya perubahan dari protrombin menjadi trombin

stadium III yaitu terjadinya perubahan dari fibrinogen menjadi fibrin

Mekanisme tubuh untuk menghentikan perdarahan dinamakan hemostasis. Obat Hemostasis (pembekuan darah) umumnya terbagi menjadi 2 yaitu :

- Obat hemostasis lokal, bekerja dengan meningkatkan adhesivitas dari platelet dan mengubah resistensi kapiler. adapun contohnya :

 - Hemostasis serap (membentuk bekuan buatan/jala serat-serat) seperti spon gelatin dan Surgi gel.

- Astringent (zat penyusut/penyempitan jaringan tubuh), seperti feri klorida, perak nitrat.

- Koagulan (Aktivator protombin)

- Vasokonstriktor (Epinephrin)

- Obat hemostasis sistemik, Terapi obat untuk kekurangan atau kelainan faktor pembekuan darah contohnya yaitu :

- Transfusi preparat plasma

- Vitamin K (phytonadione dan menadione)

- Desmopresin

melarutnya fibrin dapat diganggu oleh pemberian Asam Traneksamat yang menghambat fibrinolisis. obat ini dapat bermanfaat untuk mencegah perdarahan.

Indikasi : fibrinolisis lokal , menoragia

Kontraindikasi : gangguan ginjal yang berat, tromboembolitik

Efek samping : mual, muntah, diare, pusing pada injeksi IV

Dosis : oral, fibrinolisis lokal, 15-25 mg / kg BB 2-3 kali sehari. pada IV 0,5-1 gram 3 kali sehari.

Farmakodinamik : Asam traneksamat secara kompetitif menghambat aktivasi plasminogen  sehingga mengurangi konversi plasminogen menjadi plasmin (fibrinolisin), suatu enzim yang mendegradasi fibrin pembekuan, fibrinogen, dan protein plasma lainnya, termasuk faktor-faktor prokoagulan V dan VIII. Asam traneksamat juga langsung menghambat aktivitas plasmin, tetapi dosis yang lebih tinggi diperlukan dari yang dibutuhkan untuk mengurangi pembentukan plasmin. 

Farmakokinetik : Konsentrasi maksimum asam traneksamat dalam plasma dapat dicapai dalam jangka waktu 3 jam setelah pemberian oral. Adanya makanan dalam sistem pencernaan tidak mempengaruhi absorpsi maupun parameter farmakokinetik lainnya dari obat.

Setelah injeksi IV dari 1 g asam traneksamat, proses eliminasi mengikuti 3 fase eksponensial dengan 95% obat diekskresikan tanpa perubahan di urin. Total clearence sekitar 6,6 – 7 L/jam (110 – 116 mL/menit). Dosis intravena 10 mg/kg berat badan didapat di urin pada satu jam pertama pemberian IV. Ekskresi total naik sampai 45% setelah 3 jam dan sekitar 90% setelah 24 jam.

Dengan konsentrasi plasma 5 – 10 mg/L, asam traneksamat secara lemah (sekitar 3%) terikat ke protein plasma dengan hampir sebagian besar obat terikat ke plasminogen. Obat dapat menembus sawar darah otak dan berdifusi secara cepat ke cairan sendi dan membran sinovial. Adapun tingkat ekskresi asam traneksamat di air susu kecil hanya sekitar 1% dari konsentrasi puncak dari plasma.

2. Antikoagulansia

antikoagulan merupakan obat yang berfungsi sebagai pencegah terjadinya penggumpalan darah dengan cara menghambat kerja protein yang berhubungan dengan proses pembekuan darah. antikoagulan menghambat pembekuan darah sehingga dapat mempertahankan cairaan darah. adapun faktor yang berperan dalam mencegah pembekuan darah adalah lapisan endotel halus pembuluh darah, aliran darah cepat pada suatu area, protein bermuatan negatif pada endotel dan substansi antikoagulan pada darah. Adapun jenis obat antikoagulan:

- Rivaroxaban, menghambat kerja faktor Xa.

Farmakodinamik Rivaroxaban merupakan inhibitor langsung yang selektif terhadap faktor Xa. Rivaroxaban bekerja melalui 2 jalur yakni menghambat aktivitas dari protrombinase dan aktivitas dari faktor Xa. Faktor Xa diperlukan untuk mengaktivasi protrombin (faktor II) menjadi thrombin (faktor IIa). Thrombin merupakan serine protease yang diperlukan untuk mengaktivasi fibrinogen menjadi fibrin, yang berperan dalam proses koagulasi.

Farmakokinetik 

- Absorpsi dari rivaroxaban sangat baik secara per oral, baik dalam dosis tunggal maupun dosis terbagi. Pemberian dosis tunggal sebesar 1,25-80 mg akan mencapai konsentrasi plasma maksimum dalam 2-4 jam dengan efek inhibisi maksimal dalam 1-4 jam. Penggunaan dosis tunggal dapat ditoleransi dengan baik dan tidak menimbulkan peningkatan risiko perdarahan. Pemberian dosis terbagi (dua kali sehari) akan mencapai konsentrasi plasma maksimum dalam 3-4 jam dan mencapai efek inhibisi maksimum dalam 3 jam dan bertahan hingga 12 jam. Efek inhibisi meningkat seiring peningkatan dosis. Pemberian tanpa atau disertai makanan tidak mempengaruhi bioavailabilitas obat pada pemberian rivaroxaban dosis 10 mg, dengan pencapaian hingga 80-100%

- Distribusi dari rivaroxaban berikatan kuat dengan protein plasma (terutama albumin) saat berada pada sirkulasi. Ikatan rivaroxaban dengan protein bersifat reversibel. Ikatan yang kuat menyebabkan rivaroxaban tidak dapat dieliminasi melalui dialisis. Afinitas rivaroxaban pada jaringan perifer rendah hingga sedang.

- Metabolisme dari Rivaroxaban berada di dalam plasma sebagai obat yang tidak mengalami perubahan. Rivaroxaban tidak memiliki metabolit mayor atau bentuk aktif. Dua pertiga rivaroxaban dimetabolisme sebagian besar melalui sitokrom P450 3A4 dan sebanyak 14% dimetabolisme tanpa bergantung pada sitokrom.

- Eliminasi dari rivaroxaban melalui urine (66%) dan feses (28%). Dua pertiga obat mengalami degradasi di hepar dan dieliminasi sebagian melalui ginjal (30%) dan sebagian melalui hepatobilier (21%). Rivaroxaban dengan pemberian dosis tunggal memiliki waktu paruh 6-7 jam. Efek inhibisi faktor Xa masih didapatkan hingga 24 jam setelah pemberian dosis lebih dari 5 mg. Pada pemberian dosis terbagi, waktu paruh sekitar 5,7 hingga 9,2 jam, tanpa akumulasi

- Dabigatran, mencegah aktivasi thrombin.

- Heparin, menghambat thrombin dan faktor Xa. 

Farmakodinamik Sebagai antikoagulan alami yang diproduksi sel basofil dan sel mast, heparin bekerja dengan meningkatkan efek serine protease inhibitor (serpin) antitrombin (AT) yang merupakan kofaktor utama heparin dalam menginhibisi trombin dan protease koagulasi lain, terutama faktor Xa dan IIa. Heparin berikatan dengan inhibitor enzim AT melalui sekuens pentasakarida sulfat yang berafinitas tinggi dan terdapat dalam polimer heparin. Selain itu, heparin harus berikatan dengan enzim koagulasi dan antitrombin untuk menghambat trombin. Kompleks antara trombin, antitrombin, dan heparin akan menyebabkan inaktivasi enzim prokoagulan sehingga menghambat pembentukan trombin. Saat protease terinaktivasi, heparin yang berikatan dengan antitrombin akan dilepaskan sehingga dapat berikatan lagi dengan serpin bebas lainnya.

Farmakokinetik Heparin tidak diabsorbsi secara oral, karena itu diberikan secara subkutan (s.k) atau intravena (i.v). Pemberian secara s.k bioavailabilitasnya bervariasi, mula kerjanya lambat 1-2 jam tetapi masa kerjanya lebih lama. Heparin berat molekul rendah diabsorbsi lebih teratur. Suntikan i.m dapat menyebakan terjadinya hematom yang besar pada tempat suntikan dan absorbsinya tidak teratur serta tidak dapat diramalkan. Efek antikoagulan segera timbul pada pemberian suntikan bolus i.v dengan dosis terapi, dan terjadi kira-kira 20-30 menit setelah suntikan s.k.

Heparin cepat dimetabolisme terutama di hati. Masa paruhnya tergantung dosis yang digunakan, suntikan i.v 100, 400, atau 800 unit/kgBB memperlihatkan masa paruh masing-masing kira-kira 1, 21/2, dan 5 jam. Masa paruh mungkin memendek pada pasien emboli paru dan memanjang pada pasien sirosis hepatis atau penyakit ginjal berat. Heparin berat molekul rendah mempunyai masa paruh yang lebih panjang daripada heparin standar. Metabolit inaktif diekskresi melalui urin. Heparin diekskresi dalam bentuk utuh melalui urin hanya bila digunakan dosis besar i.v.

DAFTAR PUSTAKA

Guyton AC, Hall J. 2014. Hemostasis dan Pembekuan Darah. elsevier, singapura 

Handayani, w dan A.S.Haribowo. 2008. Asuhan keperawatan pada klien dengan gangguan Hematologi. Selemba medika, Jakarta.

Neal, M. J. 2012. Medical Pharmacology at a Glance, Seventh Edition. John Wiley and Sons 

Publishing, USA.

Permasalahan :

1. Bagaimana pengaruh pemberian obat Antikoagulan bersamaan Antihistamin pada seseorang ?

2. Jelaskan proses sintesis kimia obat pengikat faktor Xa yaitu Rivaroxaban ?

3. Masa paruh dari Heparin memiliki kemungkinan waktu paruh yang lebih singkat pada pasien emboli paru dan lebih lama pada pasien penyakit ginjal berat, mengapa hal tersebut dapat terjadi ?