Penyakit reumatik adalah penyakit yang menyerang persendian dan struktur di sekitarnya yang terdiri dari lebih dari 100 jenis. Salah satu jenis dari penyakit reumatik adalah Rheumatoid Arthritis.
1. Rheumatoid Arthritis
merupakan penyakit Autoimun progresif dengan inflamasi kronik yang menyerang sistem muskuloskeletal namun dapat melibatkan organ dan sistem tubuh secara keseluruhan, yang ditandai dengan pembengkakan, nyeri sendi serta destruksi jaringan sinovial yang disertai gangguan pergerakan diikuti dengan kematian prematur.
Sel B, sel T, dan sitokin pro inflamasi berperan penting dalam patofisiologi RA. Hal ini terjadi karena hasil diferensiasi dari sel T merangsang pembentukan IL-17, yaitu sitokin yang merangsang terjadinya sinovitis. Sinovitis adalah peradangan pada membran sinovial, jaringan yang melapisi dan melindungi sendi. Sedangkan sel B berperan melalui pembentukan antibodi, mengikat patogen, kemudian menghancurkannya. Kerusakan sendi diawali dengan reaksi inflamasi dan pembentukan pembuluh darah baru pada membran sinovial. Kejadian tersebut menyebabkan terbentuknya pannus, yaitu jaringan granulasi yang terdiri dari sel fibroblas yang berproliferasi, mikrovaskular dan berbagai jenis sel radang. Pannus tersebut dapat mendestruksi tulang, melalui enzim yang dibentuk oleh sinoviosit dan kondrosit yang menyerang kartilago. Di samping proses lokal tersebut, dapat juga terjadi proses sistemik. Salah satu reaksi sistemik yang terjadi ialah pembentukan protein fase akut (CRP), anemia akibat penyakit kronis, penyakit jantung dan osteoporosis.
Rheumatoid Arthritis seperti pada gambar diatas memiliki kemiripan seperti penyakit autoimun yang lain, predisposisi genetik dan faktor lingkungan berkontribusi dalam perkembangan, progresi, dan perjalanan kronis penyakit. Perubahan patologik dimediasi oleh antibodi terhadap antigen diri dan inflamasi yang disebabkan oleh sitokin, yang terutama disekresi oleh sel T CD4+. Sel T helper CD4+ (TH) dapat menginisiasi respons autoimun pada RA dengan bereaksi dengan suatu artritogen, yang dapat berupa mikrob atau antogen diri yang dimodifikasi secara kimiawi. Sel T memproduksi sitokin yang merangsang sel inflamatorik lain dan memberikan efek kerusakan jaringan. IFN-γ dari sel TH1 mengaktivasi makrofag dan sel sinovium.
Berikut adalah kriteria ARA (American Rheumatism Association) yang direvisi tahun 1987 yang masih dapat digunakan dalam mendiagnosis RA :
1. Kaku pagi hari pada sendi dan sekitarnya, sekurang-kurangnya selama 1 jam sebelum perbaikan maksimal.
2. Pembengkakan jaringan lunak atau persendian (arthritis) pada 3 daerah sendi atau lebih secara bersamaan.
3. Artritis pada persendian tangan sekurang-kurangnya terjadi satu pembengkakan persendian tangan yaitu PIP (proximal interphalangeal), MCP (metacarpophalangeal), atau pergelangan tangan.
4. Artritis simetris, keterlibatan sendi yang sama pada kedua belah sisi misalnya PIP (proximal interphalangeal), MCP (metacarpophalangeal), atau MTP (metatarsophalangeal).
5. Nodul rheumatoid, yaitu nodul subkutan pada penonjolan tulang atau permukaan ekstensor atau daerah juksta artikuler.
6. Rheumatoid Factor serum positif
7. Perubahan gambaran radiologis yang khas pada RA pada sendi tangan atau pergelangan tangan yaitu erosi atau dekalsifikasi tulang pada sendi yang terlibat
Diagnosa RA, jika sekurang-kurangnya memenuhi 4 dari 7 kriteria di atas dan kriteria 1 sampai 4 harus ditemukan minimal 6 minggu. Selain kriteria diatas, dapat pula digunakan kriteria diagnosis RA berdasarkan skor dari American College of Rheumatology (ACR/Eular) 2010. Jika skor ≥ 6, maka pasien pasti menderita RA. Sebaliknya jika skor < 6 pasien mungkin memenuhi kriteria RA secara prospektif (gejala kumulatif) maupun retrospektif (data dari keempat domain didapatkan dari riwayat penyakit).
Penatalaksanaan pada Rheumatoid Arthritis (RA) mencakup terapi farmakologi, rehabilitasi dan pembedahan bila diperlukan, serta edukasi kepada pasien dan keluarga. Tujuan pengobatan adalah menghilangkan inflamasi, mencegah deformitas, mengembalikan fungsi sendi, dan mencegah destruksi jaringan lebih lanjut.
1. NSAID (Nonsteroidal Anti-Inflammatory Drug) Diberikan sejak awal untuk menangani nyeri sendi akibat inflamasi. NSAID yang dapat diberikan atara lain: aspirin, ibuprofen, naproksen, piroksikam, dikofenak, dan sebagainya. Namun NSAID tidak melindungi kerusakan tulang rawan sendi dan tulang dari proses destruksi.
2. DMARD (Disease-Modifying Antirheumatic Drug) Digunakan untuk melindungi sendi (tulang dan kartilago) dari proses destruksi oleh Rheumatoid Arthritis. Contoh obat DMARD yaitu: hidroksiklorokuin, metotreksat, sulfasalazine, penisilamin, dan asatioprin. DMARD dapat diberikan tunggal maupun kombinasi
3. Kortikosteroid Diberikan kortikosteroid dosis rendah setara prednison 5-7,5 mg/hari sebagai “bridge” terapi untuk mengurangi keluhan pasien sambil menunggu efek DMARDs yang baru muncul setelah 4 -16 minggu.
4. Rehabilitasi Terapi ini dimaksudkan untuk meningkatkan kualitas hidup pasien. Caranya dapat dengan mengistirahatkan sendi yang terlibat melalui : pemakaian tongkat, pemasangan bidai, latihan, dan sebagainya. Setelah nyeri berkurang, dapat mulai dilakukan fisioterapi.
5. Pembedahan Jika segala pengobatan di atas tidak memberikan hasil yang diharapkan, maka dapat dipertimbangkan pembedahan yang bersifat ortopedi, contohnya sinovektomi, arthrodesis, total hip replacement, dan sebagainya.
DMARD untuk terapi RA :
- Sulfasalazin 1-2 bulan 1x500mg/hari/intra oseus (i.o) ditingkatkan setiap minggu hingga 4x500mg/hari Digunakan sebagai lini pertama
- Metotreksat 1-2 bulan Dosis awal 7,5-10 mg/ minggu/intra vena (i.v) atau peroral 12,5- 17,5mg/minggu dalam 8-12 minggu Diberikan pada kasus lanjut dan berat. Efek samping: rentan infeksi, intoleransi GIT, gangguan fungsi hati dan hematologik
- Hidroksiklorokuin 2-4 bulan 400 mg/hari Efek samping: penurunan tajam penglihatan, mual, diare, anemia hemolitik
- Azhatioprine 2-3 bulan 50-150 mg/hari Efek samping: gangguan hati, gejala GIT, peningkatan TFH
- D-penisilamin 3-6 bulan 250-750mg/hari Efek samping: stomatitis, proteinuria, ruam.
D-penisilamin
Dosis : Mulailah dengan dosis harian tunggal 125 mg atau 250 mg, yang kemudian meningkat pada 1-3 interval bulan, dengan 125 mg atau 250 mg/hari, seiring adanya respon dan toleransi pada pasien Jika tidak ada perbaikan dan tidak ada tanda-tanda toksisitas yang berpotensi serius setelah dua sampai tiga bulan, pengobatan dengan dosis 500-750 mg/hari, meningkat dari 250 mg/hari pada interval dua sampai tiga bulan yang dapat dilanjutkan sampai adanya pengurangan, berkembangnya toksisitas, dan/atau tidak ada pemulihan yang dapat dilihat setelah tiga sampai empat bulan pengobatan dengan 1000-1500 mg penisilamin per hari.
Daftar Pustaka
Ayu,K.M. 2018. Rheumatoid Arthritis. Denpasar, erepo Unud.
Hayes, P.C dan T.W. Mackay. 1997. Buku Saku Diagnosis dan Terapi. Jakarta, Buku Kedokteran EGC.
Neal, M. J. 2012. Medical Pharmacology at a Glance Seventh Edition. USA, John Wiley and Sons Publishing.
Permasalahan :
1. Bagaimana mekanisme pengikatan antara struktur penicillamin dengan reseptornya di dalam tubuh sehingga dapat memberikan efek farmakologi ? jelaskan.
2. Jelaskan apa saja parameter dalam manifestasi Rheumatoid Arthritis ?
3. Bagaimana mekanisme Sinar UV-B sehingga dapat membantu perbaikan klinis terhadap Rheumatoid arthritis yang diketahui merupakan penyakit autoimun ?
